Bệnh án suy thận mạn gồm những thông tin gì?

Ngày đăng: 9:36 - 14/12/2022
*

Tác giả: Đào Thoan

5/5 - (7 bình chọn)

Theo dõi Nhất Nam Y Viện trên goole news

Bệnh án suy thận mạn là tất cả những thông tin cá nhân cũng như kết quả chi tiết về tình trạng suy thận mạn của người bệnh. Đây là một căn bệnh nguy hiểm nên việc thông qua bệnh án sẽ hỗ trợ bác sĩ rất nhiều trong việc điều trị. Mời bạn đọc bài viết dưới đây để có thêm thông tin về vấn đề này.

Bệnh án suy thận mạn có gì?

Suy thận mạn còn có tên gọi là bệnh thận mạn tính, là tình trạng các bệnh tại thận đã diễn ra âm ỉ trong một thời gian dài hay diễn ra từng đợt. Chức năng của thận lúc này bị suy giảm khá nhiều như:

Giảm khả năng lọc cầu thận dẫn đến hấp thu và tái hấp thu nước kém, tăng huyết áp.
Không kiểm soát được lượng muối trong máu làm rối loạn điện giải.
Giảm tổng hợp và chuyển hóa sắt gây thiếu máu.

Bệnh án suy thận mạn có nhiều thông tin liên quan đến bệnh nhân

Ngoài ra, nhiều tế bào thận bị tổn thương và không thể hồi phục. Nguy hiểm nhất của bệnh thận mạn tính là khi hai thận mất hết chức năng và bệnh nhân cần phải chạy thận, lọc máu, ghép thận,… để duy trì sự sống. Những phương pháp này tốn nhiều kinh phí của và thời gian, gây giảm sút tinh thần người bệnh.

Vì vậy, suy thận mạn cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời, vừa kéo dài tuổi thọ cho người bị bệnh cũng như tiết kiệm được khá nhiều chi phí điều trị. Để làm được điều này, mỗi bệnh nhân sẽ có một bệnh án ghi chép lại từng đợt điều trị.

Vậy bệnh án suy thận mạn là gì? Nó bao gồm những phần nào? Bệnh án suy thận mạn là bản ghi chép lại những thông tin người bệnh. Các mục bao gồm:

Thông tin cá nhân người bệnh.
Tiền sử bệnh người bệnh.
Bệnh sử – bệnh lý hiện tại của bệnh nhân.
Chẩn đoán của bác sĩ.
Phác đồ điều trị suy thận mạn.
Tiên lượng bệnh.
Dự phòng.

Bệnh án như một cuốn cẩm nang để hỗ trợ bác sĩ theo dõi và căn cứ được trong suốt thời gian điều trị của bệnh nhân. Mặt khác, bệnh nhân và người nhà cũng có thể biết được các thông tin và theo dõi tiến triển bệnh để đánh giá hiệu quả chữa trị ở bệnh viện.

Các nội dung cụ thể ở từng mục trong bệnh án như thế nào?

Thông tin cá nhân

Phần thông tin cá nhân sẽ được các nhân viên y tế lấy nhanh gọn, chính xác thông qua đối tượng mắc bệnh hoặc người nhà. Cụ thể là:

Họ tên
Tuổi
Giới tính
Địa chỉ nơi ở hiện nay
Tôn giáo, dân tộc
Mã số bảo hiểm
Nghề nghiệp
Lý do vào viện khám
Ngày nhập viện

Các nhân viên y tế ghi lại thông tin một cách chi tiết, rõ ràng bằng chữ, không tẩy xóa. Để nhanh chóng hoàn thành thủ tục, bệnh nhân cũng như người nhà cần có thái độ hợp tác chuẩn mực.

Tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh được ghi lại trong mỗi bệnh án đợt cấp suy thận mạn. Đó là những thông tin về các triệu chứng, về tình trạng bệnh mà người bệnh gặp phải. Thời điểm hiện tại, những điều này có thể đã dừng lại hoặc tiếp tục đang diễn ra.

Tiền sử bệnh không chỉ là về bệnh suy thận mạn, mà còn có thể là các bệnh khác như cao huyết áp, suy tim,… Nội dung tiền sử bệnh gồm:

Tên bệnh
Mức độ tiến triển bệnh
Các kết quả đã thăm khám
Các thuốc đã sử dụng hay phương pháp đã được điều trị
Tình trạng bệnh hiện giờ
Các thói quen không tốt hàng ngày bệnh nhân có thể có

Tất cả nội dung này là sự giúp ích cực kì hữu hiệu cho bác sĩ tìm ra căn nguyên dẫn tới suy thận mạn và lựa chọn phác đồ hợp lý nhất, tránh các tác động không tốt lên những bệnh tiền sử của bệnh nhân.

Bệnh sử – Bệnh lý hiện tại bệnh nhân

Khi bệnh nhân vào viện làm xong thủ tục phần phía trên, nhân viên y tế tiến hành thăm khám. Quy trình thăm khám và ghi chép:

Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân tỉnh hay không, đánh giá khả năng tiếp xúc, các triệu chứng ngay lúc này, đánh giá qua bề ngoài như da,môi mũi,…
Đo các dấu hiệu sinh tồn: Đo mạch, nhiệt độ cơ thể, huyết áp, nhịp thở.
Diễn biến bệnh phòng: Tình trạng các ngày nhập viện bao gồm triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn, đánh giá thể chất và trọng lượng nước tiểu, loại thuốc và số lượng thuốc sử dụng hàng ngày,…
Các thuốc đang điều trị, hàm lượng dùng, liều lượng và thời gian đã sử dụng.

Bệnh sử là phần thông tin có giá trị khá lớn đối với bệnh nhân và nhân viên y tế. Đây được coi như cơ sở cho các bước xử trí tiếp theo của bác sĩ. Bệnh nhân cần miêu tả cho bác sĩ cụ thể các cảm giác cũng như dấu hiệu mình đang mắc phải một cách rõ ràng và đầy đủ nhất.

Chẩn đoán

Sau khi nắm được thông tin sau thăm khám, bác sĩ đưa ra các chỉ định cần thiết để làm căn cứ chẩn đoán. Những xét nghiệm cận lâm sàng sẽ được tiến hành như:

Làm xét nghiệm chỉ số Creatinin trong suy thận
Xét nghiệm máu
Xét nghiệm nước tiểu
Chụp X-quang thận
Siêu âm thận,…

Kỹ thuật viên thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng trên rồi gửi kết quả lại cho bác sĩ. Căn cứ vào những kết quả khách quan, rõ ràng, cụ thể đó, bác sĩ đưa ra chẩn đoán. Chẩn đoán hoàn toàn không dựa trên cảm tính mà dựa trên bằng chứng khoa học.

Tay nghề của kỹ thuật viên và chất lượng máy móc là phần ảnh hưởng khá lớn đến kết quả bệnh. Vì vậy để chính xác nhất, bạn nên đến những cơ sở y tế uy tín để đảm bảo chính xác tuyệt đối. Thông tin này một khi mà sai lệch sẽ dẫn tới hậu quả điều trị không được đảm bảo.

Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị trong bệnh án nội khoa suy thận mạn là một phần thông tin không thể thiếu. Sau khi xem xét tiền sử bệnh cũng như kết quả thăm khám, kết quả cận lâm sàng và chẩn đoán xác định, bác sĩ sẽ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Diễn biến điều trị sẽ được cập nhật liên tục hàng ngày trong bệnh án nội suy thận mạn.

Các phương án đưa ra sẽ giảm tối ưu áp lực lên gan và thận. Đây là hai cơ quan vô cùng quan trọng trong cơ thể và quá trình điều trị. Chúng hấp thu các chất dinh dưỡng, thuốc và cũng là nơi đào thải các chất thải trong cơ thể.

Tiên lượng bệnh

Phần tiên lượng trong bệnh án đợt cấp suy thận mạn gồm 2 phần là:

Tiên lượng gần: Các thuốc điều trị có hiệu quả hay không, tình trạng tiến triển như thế nào, các triệu chứng có khả năng thuyên giảm ra sao,…
Tiên lượng xa: Dự đoán tình trạng có thể xảy ra sau khi điều trị hoặc sau khi xuất viện,…

Dự phòng

Một mục khá quan trọng nữa trong phần bệnh án bệnh thận mạn là dự phòng. Các lời khuyên của bác sĩ sẽ được đưa ra tại đây. Nó có thể là:

Chế độ ăn uống.
Chế độ nghỉ ngơi.
Chế độ tập luyện.
Lịch hẹn khám.
Lịch hẹn điều trị chạy thận.

Gia đình và người bệnh nên chú ý tuân theo những dự phòng mà bác sĩ đưa ra để chữa bệnh nhanh khỏi nhất cũng như duy trì sức khỏe của mình.

Bệnh án suy thận mạn được lưu trong bao lâu?

Bệnh án suy thận mạn có thể bao gồm bệnh án đợt cấp suy thận mạn hoặc bệnh án suy thận mạn giai đoạn cuối đối với những bệnh nhân nặng. Hồ sơ có thể được lập bằng văn bản điện tử hoặc bằng giấy. Đối với hồ sơ lưu trữ bằng điện từ, cơ sở khám chữa bệnh cần phải lưu bản sao dự phòng. Tất cả giấy tờ dữ liệu đều lưu trữ tại bệnh nơi nơi bệnh nhân tham gia điều trị.

Cấp độ bảo mật bảo vệ bệnh án sẽ tuân theo đúng quy định của pháp luật. Nó được giữ bí mật ít nhất 10 năm đối với cả bệnh án nội trú và ngoại trú. Trong trường hợp bệnh nhân tử vong, bệnh án được lưu tới ít nhất 20 năm. Sau những mốc thời gian này, bệnh án sẽ được tiêu hủy nếu không có yêu cầu nào từ các cơ quan chức năng.

Người bệnh và người bảo hộ bệnh nhân có quyền yêu cầu xem lại bệnh án nếu thấy những dấu hiệu bất thường trong quá trình điều trị trước đó hoặc sau khi đã ra viện.

Lưu ý khi lấy thông tin tạo bệnh án suy thận mạn

Tất cả ghi chép trong bệnh án suy thận mạn phải chắn được thiết lập đúng. Từng thông tin các phần đều có ảnh hưởng đến các phần sau. Chính vì vậy nhân viên y tế cần lưu ý những điều dưới đây khi thu thập thông tin người bệnh:

Số lượng người dân đi khám tại các cơ sở khám chữa bệnh mỗi ngày là rất lớn. Do đó, cần có sự trù bị từ trước để đảm bảo số lượng hồ sơ bệnh án theo quy định luôn đủ cung cấp cho người bệnh. Hạn chế những công đoạn còn thủ công, tốn nhiều thời gian.
Nhân viên y tế thường xuyên được đào tạo nghiệp vụ chuyên môn cùng các kỹ năng để thông tin lấy luôn đầy đủ – nhanh chóng – chính xác. Chỉ hỏi những thông tin quan trọng, cần thiết nhất của người bệnh, đánh máy hoặc viết lại nhanh chóng theo lời kể và đảm bảo tính đúng đắn. Việc trình bày này giúp bác sĩ khi đọc bệnh án sẽ nắm bắt một cách nhanh nhất.
Thông tin trong mỗi bệnh án suy thận mạn được ghi chép lại bởi một người duy nhất là tốt nhất để đảm bảo tính đồng bộ trong suốt quá trình. Nó tránh được những rủi ro nhầm lẫn.
Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được kẹp đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.
Lưu ý đặc biệt về việc ghi chép về thuốc. Ghi đúng tên, hàm lượng thuốc, liều lượng uống từng ngày để nhân viên điều dưỡng theo dõi dễ dàng, không bị nhầm lẫn.
Hồ sơ khi cần thay đổi phải được sự cho phép trước từ bác sĩ và được thông báo tới bệnh nhân, đảm bảo tính khách quan trong quá trình điều trị. Không tẩy xóa thông tin thay đổi, ghi lại thay đổi xuống dưới và lí do kèm theo.

Nội dung của bệnh án suy thận mạn được ghi chép đầy đủ như thông tin chúng tôi chia sẻ trên đây. Hy vọng bệnh nhân tham khảo và nắm rõ được hồ sơ bệnh án của mình để tiện cho việc trị liệu.